Dossier technique de demande de DPS Organisme demandeurRaison Sociale *Adresse complète *Dossier suivi par *Fonction *Téléphone portable * Caractéristique de la manifestation Nom et Prénom *Activité / Type *Date *Horaire *HeuresMinutesAdresse complète de la manifestation *Type du lieu (gymnase, stade, place … ) *Circuit *OuiNonSi ouiFerméOuvertSuperficie ( Distance maxi entre les deux points les plus éloignes du site )* *Risques particuliers Nature de la demande Effectif d'acteur « hors public » *Tranche d'âge *Effectif publics *Tranche d'âge *Personnes ayant des besoins particuliersPrésence d'handicapésPrésence de VIPDurée de présence du public (En heure) * Activité du rassemblement Public assis : spectacle, cérémonie, réunion, restauration, sport…Public debout : cérémonie, réunion, restauration, foire, salon…Public debout : spectacle, fête foraine, événement sportif avec séparation du public et des sportifs…Public debout : spectacle avec public dynamique, danse, féria, carnaval, spectacle de rue, parade, événement sportif sans protection du public... ou événement se déroulant sur plusieurs jours avec présence permanente du public et hébergement sur le site ou à proximité Caractéristique de l'environnement de l'accessibilité du site - E1 Structures permanentes : bâtiment, salle en dur… Voies publiques, rues avec accès dégagé Conditions d'accès aiséesStructures non permanentes : gradins, tribunes, chapiteaux... Espaces naturels : surfaces < 2ha , brancardage sur plus de 150 m. Terrains en pente sur plus de 100 mEspace naturels : surfaces < 5 ha Brancardage sur plus de 300 m. Terrains en pente sur plus de 150 m. Autres conditions d'accès difficilesEspaces naturels : surfaces > 5 ha Brancardage sur plus de 600 m. Terrains en pente sur plus de 300 m Délai d'intervention des secours publics- E2 < 10 minutes< 20 minutes20 à 30 minutes> 30 minutes Demande spécial pour les acteurs hors publics ProfessionnelsAmateursMixtesContraintes imposées à l'organisateur par *Mise en place de …. équipe (s) secouriste (s) *répartis ainsi :……. équipe poste de secours *……. équipe d'intervention *……. binôme dépendant d'une équipe *Envoyer le message