Organisme demandeur

Raison Sociale *

Adresse complète *

Dossier suivi par *

Fonction *

Téléphone portable *

Caractéristique de la manifestation

Nom et Prénom *

Activité / Type *

Date *

Horaire *

Heures

Minutes

Adresse complète de la manifestation *

Type du lieu (gymnase, stade, place … ) *

Circuit *

OuiNon

Si oui

FerméOuvert

Superficie ( Distance maxi entre les deux points les plus éloignes du site )* *

Risques particuliers

Nature de la demande

Effectif d'acteur « hors public » *

Tranche d'âge *

Effectif publics *

Tranche d'âge *

Personnes ayant des besoins particuliers

Présence d'handicapésPrésence de VIP

Durée de présence du public (En heure) *

Activité du rassemblement

Public assis : spectacle, cérémonie, réunion, restauration, sport…Public debout : cérémonie, réunion, restauration, foire, salon…Public debout : spectacle, fête foraine, événement sportif avec séparation du public et des sportifs…Public debout : spectacle avec public dynamique, danse, féria, carnaval, spectacle de rue, parade, événement sportif sans protection du public... ou événement se déroulant sur plusieurs jours avec présence permanente du public et hébergement sur le site ou à proximité

Caractéristique de l'environnement de l'accessibilité du site - E1

Structures permanentes : bâtiment, salle en dur… Voies publiques, rues avec accès dégagé Conditions d'accès aiséesStructures non permanentes : gradins, tribunes, chapiteaux... Espaces naturels : surfaces < 2ha , brancardage sur plus de 150 m. Terrains en pente sur plus de 100 mEspace naturels : surfaces < 5 ha Brancardage sur plus de 300 m. Terrains en pente sur plus de 150 m. Autres conditions d'accès difficilesEspaces naturels : surfaces > 5 ha Brancardage sur plus de 600 m. Terrains en pente sur plus de 300 m

Délai d'intervention des secours publics- E2

< 10 minutes< 20 minutes20 à 30 minutes> 30 minutes

Demande spécial pour les acteurs hors publics

ProfessionnelsAmateursMixtes

Contraintes imposées à l'organisateur par *

Mise en place de …. équipe (s) secouriste (s) *

répartis ainsi :

……. équipe poste de secours *

……. équipe d'intervention *

……. binôme dépendant d'une équipe *

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